Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 16 luglio 2015

Vertigini ricorrenti: Alla risonanza si vede idrope anche se non è Meniere.

Recurrent peripheral vestibulopathy: Is MRI useful for the diagnosis of endolymphatic hydrops in clinical practice?

Attyé A, Dumas G, Troprès I, Roustit M, Karkas A, Banciu E, Pietras J, Lamalle L, Schmerber S, Krainik A.
Eur Radiol. 2015 Mar 28. [Epub ahead of print]


Articolo quasi “rivoluzionario” se non addirittura “eretico”… 🙂

Gli autori avrebbero sottoposto una sessantina di pazienti con vertigini ricorrenti  senza un quadro di Malattia di Meniere classica e altrettanti pazienti con Malattia di Meniere classica a specifica risonanza magnetica per vedere l’idrope (esame, precisiamolo, che non è ancora abbastanza sensibile) e… che sarebbe venuto fuori? Che almeno la metà di quelli non “menierici” e praticamente tutti i menierici hanno un riscontro positivo di dilatazione del labirinto, ovvero idrope con questa tecnica di risonanza magnetica.

In realtà tutti i pazienti con vertigini ricorrenti hanno idrope e l’idrope è l’unica causa di tutte le loro vertigini ricorrenti, ma tempo al tempo…  Intanto da dire che l’idrope causa solo la Meniere completa e conclamata a riconoscere che C’E’ idrope anche senza Meniere completa è un gran passo avanti…

Tenendo però presente che avere l’idrope non prova che quella sia la causa. Lo prova il ragionamento logico indipendentemente dal fatto che sia dimostrabile o meno con la risonanza magnetica.

Uno studio più completo avrebbe dovuto tenere conto anche dei soggetti asintomatici privi di qualunque disturbo… E avrebbero trovato anche se in minor percentuale idrope anche a loro o almeno a una buona percentuale di loro. Motivo per cui non ha alcun senso al momento fare l’esame di routine a tutti.

Interessante però il dato che nei menierici conclamati ci sarebbe idrope praticamante in tutti mentre in chi ha solo vertigini ricorrenti l’idrope si sarebbe evidenziato (con i criteri e la sensibilità della risonanza megnetica attualmente possibili ovvero non precisi) solo al 50%. Questo dato porterebbe a credere che per avere anche altri sintomi…ci deve essere …più idrope… ovvero un idrope più evidente… Ma non è detto che sia così…

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Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 14 luglio 2015

La posizione del corpo influenza l’idrope

Effects of body tilt on multifrequency admittance tympanometry.

Franco-Vidal V, Bonnard D, Bellec O, Thomeer H, Darrouzet V.
Otol Neurotol. 2015 Apr;36(4):737-40. doi: 10.1097/MAO.0000000000000604.


Servono alcune premesse. Già in precedenza questi autori e altri hanno riscontrato come nei pazienti con Meniere (purtroppo molti si ostinano a considerare l’idrope solo per la Meniere conclamata senza tener conto di quanti acufeni, perdite di udito o vertigini non classiche possono essere da idrope anche come sintomi isolati), mettendo il paziente a testa in giù, si verifica una modifica della risposta del timpanogramma (ma studato con una tecnica particolare) un esame che studia la capacità di libero movimento della membrana timpanica. In pratica l’aumento idrostatico della pressione encefalica (per effetto della gravità) si ripercuote sull’orecchio interno (la perilinfa il liquido esterno è in relazione ai liquidi cerebrali ed encefalici) e indirettamente questo si ripercuote sulla pressione dell’orecchio medio, modificando la timpanometria.

In questo lavoro gli autori hanno studiato soggetti normali riscontrando che questo può avvenire anche nei soggetti sani asintomatici. Questo confermerebbe che le variazioni della risposta dell’esame sono dovute alla aumentata pressione di liquidi e non ad altri fattori connessi all’orecchio patologico direttamente, a conferma del ruolo diretto dell’idrope nel generare i sintomi.

inversione4Io feci uno studio simile con moltissimi pazienti e con qualche soggetto normale già molti anni fa usando una panca ad inversione. Forse vi ricorderete che molti anni fa in televisione si pubblicizzavano molto queste “panche” e io ne comprai due per fare studi legati alla posizione in modo sicuro. Oltre che con l’impedenzometria, (timpanometria e riflessi stapediali) io in più li studiai anche con l’elettrococleografia e le otoemissioni acustiche, altri due esami.

Nella pratica quotidiana molti pazienti riferiscono variazioni dei loro sintomi, ad esempio aumento dell’acufene e d aumento della fullness con la posizione.

Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 14 luglio 2015

Pressione endolinfatica nell’idrope acuto e cronico sperimentale.

Measurement of endolymphatic pressure.

Mom T, Pavier Y, Giraudet F, Gilain L, Avan P.
Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015 Apr;132(2):81-4. doi: 10.1016/j.anorl.2014.05.004. Epub 2014 Nov 20.


Gli autori del presente lavoro non ha fatto una ricerca in proprio ma riportano i risultati a confronto di diverse ricerche altrui.

Senza scendere troppo i dettagli tecnici si sono confrontati diversi studi in cui si è creato in animali in laboratorio un idrope sperimentale è misurata la pressione dell’endolinfa attraverso delle micropipette (cosa non fattibile senza creare poi un danno permanente dell’orecchio, motivo per cui nell’uomo non possiamo ricavare direttamente questa informazione).
Emergerebbe una relativa differenza tra l’idrope acuto con brusco aumento del volume dell’endolinfa (il liquido “interno”) e l’idrope cronico. Nel secondo caso infatti ci può essere distensione delle membrane e alterazioni strutturali del normali rapporti spaziali delle strutture dell’orecchio senza che ci sia necessariamente aumento di pressione visto che l’aumento dello spazio dilatato dall’eccesso di liquido compenserebbe la pressione.
Anche le alterazioni funzionali riscontrate con esami mostrerebbero quadri diversi. Ad esempio alterazioni vestibolari acute (corrispondente alla vertigine acuta) si verificherebbero nell’idrope acuto con brusca variazione della pressione, mentre nell’idrope cronico o indotto più lentamente dando tempo al sistema di adattarsi la comparsa o meno di alterazioni vestibolari potrebbe essere indotta associando cambiamento di posizione.
Al di là del lavoro specifico, uno punto di riflessione interessante. La diversa velocità di realizzazione dell’idrope con o maggior aumento di pressione dell’endolinfa e la distanza di tempo dall’episodio acuto di formazione dell’idrope potrebbe determinare la comparsa di quadri clinici differenti con predominanza di alcuni sintomi rispetto ad altri.
Purtroppo ai fini pratici non possiamo effettuare nell’uomo queste misurazioni, ma iniziare a immaginare l’idrope e i quadri clinici che ne derivano come idrope acuto e idrope cronico, magari trattabili con terapie diverse, è una idea stimolante.

What does the head impulse test versus caloric dissociation reveal about vestibular dysfunction in Ménière’s disease?

McGarvie LA, Curthoys IS, MacDougall HG, Halmagyi GM.
Ann N Y Acad Sci. 2015 Apr;1343:58-62. doi: 10.1111/nyas.12687. Epub 2015 Feb 26.


In realtà l’articolo è più complesso del titolo che io ho usato nel post e valuta sostanzialmente la diversa affidabilità diagnostica di due test diversi.. Ma il motivo per cui lo voglio commenta è un concetto ben specifico che si trova nell’abstract.
1346808Se ripetuto nello stesso paziente il test con l’acqua calda e l’acqua fredda (test calorico vestibolare), uno dei più comuni esami per le vertigini, mostra spesso variazioni, il che lo rende incompatibile con l’ipotesi che quell’esame mostri la funzionalità residua reale del labirinto. E’ infatti impossibile visto che le cellule che compongono i recettori sono “perenni” ovvero incapaci di rigenerazione che la mancata o ridotta risposta derivi da un “danno permanente”. Quel che si vede semmai è lo stato attuale del momento, con il quale alla fine non ci facciamo molto.
Per molto tempo io ho effettuato esami ripetuti nei pazienti in contrasto alla presunta inutilità di tale scelta visto che secondo tutti se risulta una iporeflessia o areflessia di un labirinto questo indicherebbe un danno permanente. Ma se il danno fosse permanente il paziente non avrebbe più vertigini. In pratica insomma esame inutile sebbene uno dei più diffusi ed è stato infatti uno dei primi che ho abbandonato anni fa. Se tutti si fossero messi a ripetere l’esame a distanza invece di dare per scontato l’esito sovrapponibile di una eventuale ripetizione non sarebbe stato difficile arrivare alla stessa conclusione.
Gli autori spiegano nell’articolo anche in che modo l’idrope determinerebbe una modifica della risposta attribuendo all’idrope stesso e alla deformazione del canale semicircolare e non a un danno dei recettori ma se devo dirvi la verità almeno dall’abstract il meccanismo presunto è difficile da capire anche per me.
“l’espansione idropica del canale laterale labirinto membranoso determina il ricircolo convettivo  all’interno del condotto, il quale consente la dissipazione della forza idrostatica che normalmente causerebbe lo spostamento cupulare e  il nistagmo nel test calorico” .
Se qualcuno più esperto di fisica di me capisce che vuol dire, sono lieto di farmelo spiegare.
Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 12 luglio 2015

CCSVI quale possibile fattore predisponente l’idrope

Chronic cerebrospinal venous insufficiency in Ménière disease.

Di Berardino F, Alpini DC, Bavera PM, Cecconi P, Farabola M, Mattei V, Ambrosetti U, Cesarani A.
Phlebology. 2015 May;30(4):274-9. doi: 10.1177/0268355514526871. Epub 2014 Mar 4.


Argomento molto delicato. Tempo fa ne parlai anche sul mio blog Idrope News ma poi avendo deciso un cambio di tendenza e di non attaccare più nessuno rivelando a difesa dei pazienti un sacco di truffe o mezze truffe in giro, anche quell’articolo decisi di rimuoverlo come molti altri.  Ma adesso, a malincuore, mi ritrovo qui questo articolo da commentare e non posso farne  a meno, almeno sinteticamente.

 Forse molti già sapete cosa è la CSSVI o insufficienza cronica vascolare cerebro spinale. Una presunta patologia vascolare (circolazione) che non sappiamo nemmeno se esiste davvero e quanto sia patologia caratterizzata da una inadeguato flusso di ritorno del sangue venoso dalla zona encefalica ovvero dalla testa. Si tratta di una patologia “italiana”. Il suo scopritore o “inventore” a seconda di come lo vogliamo vedere è il prof. Zamboni. La fama della CSSVI si deve al fatto che è stata da tempo lanciata l’ipotesi che questa sarebbe la causa (curabile con un intervento) della sclerosi multipla. E più recentemente anche della malattia di Meniere.

Gli autori, italiani (alcuni dei quali conosco personalmente) hanno voluto verificare quale sarebbe l’incidenza di CSSVI nei pazienti con malattia di Meniere e il numero sarebbe molto elevato. In realtà hanno studiato solo soggetti con sintomi e va tenuto presente che ai fini dell’idrope dire Meniere o non Meniere è un principio sbagliato (leggere perché nella mia pagina sulla Meniere sul mio sito). Fatto sta che avrebbero riscontrato CCSVI in molti pazienti anche se ci starebbe bene una valutazione in soggetti sani per confronto.

La mia opinione. Ci potrebbe stare benissimo. E potrebbe essere perfettamente logico e aprirebbe una nuova possibilità terapeutica non solo per la Meniere ma per tutti gli acufeni da idrope, per le vertigini, per l’ipoacusia ecc. Ma….

Ma.. Come faccio a fidarmi di una diagnosi che ufficialmente si può fare solo  con uno specifico apparecchio prodotto e venduto da una sola azienda italiana (ESAOTE) con dichiarati  e noti (e non solo presunti) legami economici con lo stesso scopritore (o inventore) della patologia o della anomalia da diagnosticare?

Inoltre come si concilia una anomalia presumibilmente malformativa e congenita e sempre presente, con disturbi tipicamente fluttuanti e variabili e generalmente ad insorgenza nell’età adulta…?

Questo articolo è però degno di attenzione, perché i pazienti sarebbero stati studiati non solo con ecocolor doppler (e non c’è scritto con quale apparecchio nell’abstract, magari uno normale?) ma anche con angio risonanza magnetica…  e se i dati riportati sono veri… (il “se” ce lo devo mettere) siamo di fronte a dati impressionanti che meritano di essere citati

52 pazienti di cui 24 con malattia di Meniere “ufficiale” altri 28 senza diagnosi “ufficiale” di malattia di Meniere ma  comunque con sintomi cocleo vestibolari (acufeni, vertigini, ipoacusia).
Anomalie o meglio asimmetrie del circolo venoso nel 83% dei menierici ufficiali and 57% nell’altro gruppo valutate con la risonanza magnetica angiografica che si riducono al 62,5% e 21,5% rispettivamente se valutate con eco-doppler. Comunque percentuali molto alte.

Ma com’è la situazione nei soggetti normali senza alcun sintomo. considerato poi (vedere anche altro articolo) che una marea di soggetti senza sintomi ha comunque l’idrope? Perché se saltasse fuori che queste minime asimmetrie se cercate con altrettanto scrupolo sono frequenti in tutti (e questo è quel che penso) il rapporto causa effetto salterebbe completamente.

Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 12 luglio 2015

Benefici transitori del cortisone intratimpanico

Transitory effect on endolymphatic hydrops of the intratympanic steroids for Ménière’s disease.

Martin-Sanz E, Esteban-Sanchez J, Rodrigañez-Riesco L, Sanz-Fernández R.
Laryngoscope. 2015 May;125(5):1183-8. doi: 10.1002/lary.25057. Epub 2014 Nov 28.


 Gli autori hanno valutato gli effetti di infiltrazioni intratimpaniche ripetute di cortisonici (desametasone) a breve e lunga distanza, a un mese e a un anno dall’ultima somministrazione sia in termini di controllo delle vertigini (in pazienti con malattia di Meniere conclamata) sia in termini di miglioramento della risposta con l’elettrococleografia.

Si confermerebbe che almeno a breve termine ci sarebbero benefici in circa il 40% dei pazienti (e qui considerando che ho già oggi commentato un lavoro dove invece avrebbero avuto benefici quasi tutti con la stessa terapia potete capire perché io dei risultati che leggo sulle riviste non mi fido mai troppo) che alla fine si riducono a meno del 20% dopo un anno…

E anche valutando l’elettrococleografia i benefici sono a breve termine.

Chiariamo subito che non esistono terapie definitive e se davvero bastasse solo questo a far stare bene i pazienti saremmo tutti contenti. Ma non può essere questa “LA TERAPIA” o non solo questa… Inoltre alla fine il cortisone dato per via sistemica ha gli stessi effetti senza alcun effetto collaterale ed è quindi terapia molto più semplice da proporre che non l’infiltrazione intratimpanica, che può essere dolorosa e richiede necessariamente lo specialista..

Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 12 luglio 2015

In risonanza magnetica si evidenzia idrope anche in persone asintomatiche

Comparison of noninvasive evaluation of endolymphatic space in healthy volunteers in different age groups using magnetic resonance imaging.

Liu F, Huang W, Chen Q, Gao Z.
Acta Otolaryngol. 2015 May;135(5):416-21. doi: 10.3109/00016489.2014.986760. Epub 2015 Feb 12.


Ogni studio e ogni ricerca dovrebbe tener conto anche di cosa si riscontra in persone sane. Sebbene nella mia attività di libero professionista sia difficile effettuare questo tipo di ricerche anni fa chiesi ad accompagnatori dei miei pazienti, che all’epoca passavano nel mio centro di Roma due giorni interi a fare esami e terapie di avvio di poterli sottoporre a dei test. La risposta fu che un numero enorme di persone studiate, oltre il 70%, mostravano alterazioni di alcuni specifici esami funzionali rivelando che avevano anche essi spesso idrope pur senza alcun sintomo e senza quindi la necessità di fare alcuna terapia.

Gli autori di questo lavoro lo hanno fatto con la risonanza magnetica (con una tecnica particolare) confermando (anche se i dati non sono chiari nell’abstract) una notevole prevalenza di idrope endolinfatico anche in persone prive di qualunque sintomo.

Questo alla fine è il motivo principale per cui oggi non eseguo più esami. A cosa serve sapere se c’è l’idrope? Semmai quel che serve è sapere se l’idrope è la causa o la concausa dei disturbi e se quindi curando l’idrope si può far star bene il paziente. ma questo gli esami non celo possono dire. Possono solo dirci che c’è. Anche in chi sintomi non ne ha proprio. E che probabilmente non ne avrà mai.

 

 

Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 12 luglio 2015

Idrope endolinfatico precoce dopo impianto cocleare

Endolymphatic hydrops is prevalent in the first weeks following cochlear implantation.

Smeds H, Eastwood HT, Hampson AJ, Sale P, Campbell LJ, Arhatari BD, Mansour S, O’Leary S
J.Hear Res. 2015 May 16;327:48-57. doi: 10.1016/j.heares.2015.04.017. [Epub ahead of print]


I cocleare internoL’impianto cocleare, volgamente noto come “orecchio bionico” è da molti anni una soluzione proposta per le sordità profonde che ha permesso di restituire udito a molti altrimenti condannati a non poter nemmeno utilizzare protesi acustiche. Come per ogni cosa che comporti giro di soldi e gli impianti costano molto se ne è probabilmente abusato e se ne abusa impiantando anche chi potrebbe essere curato altrimenti o semplicemente utilizzare delle protesi acustiche. Consiste nell’inserire un cavo con elettrodi stimolanti collegato ad una specie di protesi acustica esterna.Il suono verrebbe quindi convertito in segnali elettrici in grado di stimolare le fibre del nervo sostituendo così in pratica la funzione dell’orecchio interno.

Ma tralasciando queste considerazioni gli autori hanno riscontrato una notevole frequenza di idrope endolinfatico post impianto cocleare e questo è un dato interessante per due motivi.

Spiegherebbe come l’idrope può essere una reazione a moltissimi eventi anche non specifici inclusa la modifica create dalla presenza dell’elettrodo, ovvero una sorta di reazione dell’orecchio a molti fattori diversi come io sostengo da anni.

Ma anche lascia un dubbio inevitabile. Se non li avete studiati prima… siete sicuri che non avete impiantato persone con idrope che magari potevano trovare beneficio nella terapia anti-idrope  invece che essere giudicati senza alternative e sottoposti ad impianto?

Frequency preference in cervical vestibular evoked myogenic potential of idiopathic otolithic vertigo patients. Does it reflect otolithic endolymphatic hydrops?

Murofushi T, Komiyama S, Hayashi Y, Yoshimura E.
Acta Otolaryngol. 2015 May 19:1-5. [Epub ahead of print]


Nel settore delle vertigini c’è una caratteristica tendenza a suddividere in numerose sindromi e sindromette ogni situazione che si presenti in modo anche di poco distante dal normale e molti autori si sono inventati la loro “sindrome”. Vi devo ammettere che questa “Vertigine Idiopatica Otolitica” non la conoscevo manco io come definizione, l’ho scoperta leggendo questo articolo,ma altro non è che la sensazione di spostamento o di instabilità acuta che si presenta in moltissimi pazienti con idrope come so e affermo da anni…Comunque usando i potenziali evocati vestibolari miogeni (VEMPS) un particolare accertamento che io ho effettuato su migliaia di pazienti in passato (e confermo quindi che si riscontrano molto frequentemente alterazioni specifiche) e con delle modifiche tecniche particolari riguardanti le caratteristiche dello stimolo utilizzato gli autori di questo lavoro confermebbero la responsabilità dell’idrope.
p873L’esame comporta la registrazione di potenziali elettrici dovuti alla contrazione di muscoli del collo in risposta a stimoli acustici e da molto tempo sappiamo che quest’esame (ancora in Italia poco diffuso – sebbene io ne abbia studiati migliaia e ormai nemmeno lo eseguo più da anni) serve a studiare il sacculo – uno dei cinque recettori vestibolari per lato che abbiamo – e la sua funzione.
Ma in realtà per obiettività devo sottolineare che non ho capito la conclusione sebbene ogni lavoro che dia importanza all’idrope mi veda ovviamente favorevole.  In base alla risposta caratteristiche a determinate frequenze di stimolo piuttosto che ad altre gli autori concluderebbero che allora quella disfunzione del sacculo deriva dall’idrope endolinfatico. Forse mi sono perso qualche lavoro precedente degli stessi autori, magari, ma mi sembra una conclusione forzata.
D’altronde come spiego bene nel mio sito nella sezione vertigini,  il ragionamento da fare  è semmai un altro…Confermato dall’esame che questi pazienti hanno una alterazione della funzionalità del sacculo e visto che la macula del sacculo è formata da strutture che se danneggiate non sono riparabili, solo l’idrope può spiegare “attacchi di vertigine” ovvero disturbi fluttuanti.

Pubblicato da: Dr. Andrea La Torre | 12 luglio 2015

Riscontro di idrope indotto da vasopressina (ADH) con la Risonanza Magnetica

Vasopressin induces endolymphatic hydrops in mouse inner ear, as evaluated with repeated 9.4 T MRI.

Degerman E, In ‘t Zandt R, Pålbrink AK, Magnusson M.
Hear Res. 2015 Jun 3. pii: S0378-5955(15)00116-1. doi: 10.1016/j.heares.2015.05.008. [Epub ahead of print]


Di lavori che confermano in modo inequivocabile il ruolo dell’ormone antidiuretico (ADH, vasopressina) in relazione all’idrope ce sono ormai moltissimi e proprio su questo si basa la mia terapia a ulteriore conferma del fatto che ci sono basi scientifiche certe (ma anche molte incertezze).

Gli autori di questo lavoro hanno verificato mediante risonanza magnetica la dilatazione degli spazi labirintici ovvero l’idrope, somministrando a topi in laboratorio l’ADH. Questo confermerebbe un ruolo diretto dell’ADH nella genesi dell’idrope.

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